Formularz zgłoszeniowy

Aby zgłosić się na 2. KJS w Borzęcinie należy wypełnić poniższy formularz. Po otrzymaniu i zweryfikowaniu zgłoszenia na podany przez kierowcę adres mailowy odeślemy zgłoszenie w pdf. Należy je wydrukować, podpisać i złożyć w biurze imprezy podczas OA razem z Kartą BK1.

2. KJS w Borzęcinie - Zgłoszenie 22.08.2015

Klasa *
Nr Startowy
(wypełnia biuro zawodów)
Czy brałeś udział w "Rajdujemy w szczytnym celu"? *
Dla uczestników ww. imprezy na KJS obowiązuje obniżone o 50zł wpisowe.TAKNIE

Dane kierowcy

Imię i nazwisko *
PESEL *
Adres *
Telefon *
Email *
Automobilklub/Klub
Nr prawa jazdy *
Kontakt ICE *W nagłym wypadku proszę powiadomić (imię i nazwisko, nr telefonu)

Dane pilota

Imię i nazwisko
PESEL
Adres
Telefon
Email
Automobilklub/Klub
Nr prawa jazdy

Dane pojazdu

Marka *
Model *
Nr rejestracyjny *
Pojemność skokowa *
Nr identyfikacyjny (VIN): *
Turbo *
TAKNIE
Nazwa TU i nr polisy *Obowiązkowe ubezpieczenie OC (zalecane NNW)

Wpisowe

Reklama organizatora *
(brak zgody na reklamę - wzrost wpisowego o 100%)TAKNIE
Dodaj potwierdzenie zapłaty wpisowego
Regulamin *
Zapoznałem się z regulaminem rajdu umieszczonym na stronie www.rally-sprint.pl i akceptuje jego treść. Oświadczam, iż znane mi są ryzyko i niebezpieczeństwa związane z imprezami sportu samochodowego oraz motocyklowego i w razie wypadku lub innych podobnych okoliczności wynikających z mojego udziału w tych imprezach akceptuję pełną odpowiedzialność z tego tytułu, a także nie będę wystepować względem Organizatora z roszczeniami wynikającymi z powyższych zdarzeń. Deklaruję także pełną znajomość przepisów FIA i krajowych przepisów sportowych PZM odnoszących się do sportu samochodowego i motocyklowego oraz gwarantuję podporządkowanie się wszystkim tym przepisom bez wyjątku. Potwierdzam, iż wszystkie dane zamieszczone w powyższym formularzu ( w szczególności dane osobowe, numery stosownych dokumentów) są zgodne ze stanem faktycznym. Moim podpisem poświadczam, że informacje zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe i akceptuję powyższe gwarancje oraz wszystkie warunki związane z moim udziałem w imprezie. Podpisanie zgłoszenia stanowi zawarcie umowy z organizatorem, zgodnie z art. 68 MKS. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora i PZM na potrzeby zawodów zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (DZ.U. 2002r. Nr 101 poz. 926 z póź. zm.).
Podpis kierowcy
Podpis pilota

Sprawdzamy, czy jesteś człowiekiem :).

Wpisz dwie dowolne cyfry *Np. 12
This box is for spam protection - please leave it blank:

Pn	Wt	Śr	Czw	Pt	So

+5°	+6°	+3°	+2°	+5°	+6°
-2°	+1°	-1°	0°	0°	+3°